| こんなとき
| 給付の種類
| 請求書等の種類
| 提出先
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|---|
| 傷病にかかったとき
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業務災害又は通勤災害による傷病により労災指定医療機関や指定薬局等で療養を受けるとき
| 療養補償給付
(業務災害)
(療養の給付)
| 療養補償給付たる療養の給付請求書
(様式第5号)
| 労災指定医療機関又は薬局へ
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療養給付
(通勤災害)
(療養の給付)
| 療養給付たる療養の給付請求書
(様式第16号の3)
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| 業務災害又は通勤災害による傷病により労災指定医療機関以外で療養を受けるとき
| 療養補償給付
(業務災害)
(療養の費用)
| 療養補償給付たる療養の費用請求書
(様式第7号)
| 所轄労働基準監督署へ |
療養給付
(通勤災害)
(療養の費用)
| 療養給付たる療養の費用請求書
(様式第16号の5)
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| 業務災害又は通勤災害による傷病の療養のため労働することができず、賃金を受けられないとき
| 休業補償給付
(業務災害)
| 休業補償給付支給請求書
(様式第8号)
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休業給付
(通勤災害)
| 休業給付支給請求書
(様式第16号の6)
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業務災害又は通勤災害による傷病が療養開始後1年6ヵ月を経過しても傷病が治癒せず障害の程度が傷病等級に該当するとき
| 傷病補償年金
(業務災害)
| 傷病の状態等に関する届
傷病の状態等に関する報告書
(※診断書等を添付)
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傷病年金
(通勤災害)
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| 業務災害又は通勤災害による傷病が治った後に障害等級表に定める身体障害が残ったとき
| 障害補償給付
(業務災害)
(年金又は一時金)
| 障害補償給付支給請求書
(様式第10号)
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障害給付
(通勤災害)
(年金又は一時金)
| 障害給付支給請求書
(様式第16号の7) |
| 死亡したとき
| 遺族補償給付
(業務災害)
(年金)
| 遺族補償年金支給請求書
(様式第12号) |
遺族給付
(通勤災害)
(年金)
| 遺族年金支給請求書
(様式第16号の8) |
遺族補償給付
(業務災害)
(一時金)
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遺族補償一時金支給請求書
(様式第15号)
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遺族給付
(通勤災害)
(一時金)
| 遺族一時金支給請求書
(様式第16号の9)
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葬祭料
(業務災害)
| 葬祭料請求書
(様式第16号)
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葬祭給付
(通勤災害)
| 葬祭給付請求書
(様式第16号の10) |
| 障害(補償)年金又は傷病(補償)年金の受給者で、第1級の者又は第2級の者(精神・神経障害及び胸腹部臓器障害の者)で、現に介護を受けているとき
| 介護補償給付
(業務災害)
| 介護補償給付・介護給付支給請求書
(様式第16号の2の2)
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介護給付
(通勤災害)
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| 定期健康診断等において、@血圧A血中脂質B血糖C肥満度検査のすべてに異常所見があると診断されたとき
| 二次健康診断及び特定保健指導
| 二次健康診断等給付請求書
(様式第16号の10の2)
| 指定病院等を経由して所轄労働局へ
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